Dette spørgeskema er til dig som er medlem af ORA.

Spørgeskema for ORA medlemmer

Hvem er forsikringstageren?

Er du en privatperson? CPR Nummer (ddmmåå-xxxx)

Er du en virksomhed? CVR Nummer (xxxxxxxx)

Kontaktoplysninger

Fornavn Navn *

Adresse *

By *

Postnummer *

Email *

Mobiltelefon nr. *

Deling af dine oplysninger med ORA

Det er kun medlemmer af ORA, som kan tegne forsikringen til disse fordelagtige vilkår. Men da Brookfield er en ekstern formidler af instrumentforsikringen, har ORA løbende adgang til følgende data hos Brookfield: - dit navn - dit medlemsnummer - din samlede forsikringssum

Du skal derfor bekræfte herunder, at du er indforstået med dette som en forudsætning for instrumentforsikringen.

Oplysninger om dit udstyr

Hvis du allerede har en excel liste med dit udstyr kan du sende den til info@brookfield.dk efter at have udfyldt de stjerne markerede steder i formularen. Alle enkelstående genstande som har en værdi som overstiger 5.000 kr. skal listes individuelt. Genstande, hvis værdi er mindre end 5.000 kr. kan stå som "diverse" med en forsikringssum og en kort beskrivelse. Husk at du skal kunne dokumentere ejerskab at dine genstande ved skade.

Musikinstrumenter
Musikinstrumenter (akustiske, elektriske eller elektroniske) samt deres kasser og tilhørende udstyr.

Mærke / model / kendetegn

Angiv venligst forsikringsværdien

Musikudstyr

Forstærkere, højtalere, mikrofoner, pedaller, høretelefoner og lignende udstyr
lydstudieudstyr, optagelsesudstyr (samt stationære computere og deres tilhørende udstyr som primært bliver brugt til at lave musik)

Mærke / model / kendetegn

Angiv venligst forsikringsværdien

Bærbart elektronisk udstyr
Mobiltelefoner, tablets, bærbare computere og lignende bærbare elektronisk udstyr som primært bliver brugt til at lave musik. Maks. 1 mobiltelefon per sikrede.

Mærke / model / kendetegn

Angiv venligst nyprisen. Erstatningen forgår dog ifølge de afskrivningsregler i forsikringsbetingelserne.

Øvrige oplsyninger

Udfyld venligst nedenstående hvis du ønsker et tilbud.

Hvornår ønsker du at forsikringen skal træde i kraft?

Har du haft skader (dækket eller ikke dækket)?

Hvis ja, skriv venligst hvad kom til skade, hvornår, hvordan og hvor høj erstatningen blev.

Årlig præmie

Systemet beregner et overslag på den årlige præmie, som du kan forvente at skulle betale med en selvrisiko på 500 kr.
Den endgyldige præmie får du ved at spørge os om et tilbud. Præmien kan ændre sig hvis der fx er fejl i indtastningen eller du har et skadesforløb som er udover det sædvanlige eller nogle særlige omstændigheder.

Vi kan tage kontakt til dig for at spørge ind til din situation

(* = obligatorisk )